健保審查隨機抽樣回推金額 擬設上限

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針對過去醫療院所,申報醫療處置遭核刪,金額回推放大無上限,引發醫界反彈,健保署公告修訂醫療費用,申報與核付辦法,未來除了對回推金額設上限,也會降低隨機抽樣比率,增加對異常大量申報的查核。

為了杜絕醫療院所,申報不實醫療處置,健保署過去採隨機審查,一旦認定刪核後,隨機抽樣回推倍數無上限,可能達到100倍,被詬病是黑箱刪核,健保署回應醫界需求,修訂醫療費用申報與核付辦法,設定回推上限,修正後,西醫基層門診申報一旦被刪核,回推倍數最多20倍。

健保署長 李伯璋:「很多醫界在講說,我們這個會按比例回推,(過去)譬如你被核刪100塊,把你放大100倍的時候,那錢就會很多,大家就會覺得說,喔,壓力很大。」

另外針對每年3億多件的醫療費用申報,健保署目前,以隨機抽樣的查核方式居多,但未來將朝3成隨機抽樣,7成針對異常大量申報來加強查核,避免重複或不合理醫療浪費,但醫改會認為,具體公告每一項目審查的標準,才是根本之道。

醫改會副執行長 朱顯光:「現在各國的改革都是希望,讓它能夠透明化跟標準化,甚至這些審查的標準,大家有共識以後都可以上網(公告)。」

過去不少基層醫師反彈,健保署是事後諸葛,常刪除檢查正常的申報,但忽略檢查正常能排除懷疑病因,找出其它問題,醫改會建議,審查應一律公開具名,並上網公告,讓民眾也能了解保障醫病雙方。